فرم ثبت نام داوطلب همکاری 1- پذیرش شرایط 2- ثبت مشخصات داوطلب3- تکمیل فرم نحوه همکاری4- تأیید اطلاعات شرایط عضویت داوطلب*نیکوکار گرامی لطفا موارد ذیل را مطالعه و در صورت مورد تایید بودن، فرم عضویت را تکمیل نمایید. من به عنوان نیکوکار، مسئولانه می پذیرم که : – در کمال صداقت، حسن نیت، مسئولیت پذیری و نظم با این کلینیک همکاری نمایم. – به کمک های مادی و معنوی تعهد شده پایبند باشم. – از اجرای تصمیمات شخصی در حیطه فعالیت های کلینیک، بدون هماهنگی با مسئولین آن، پرهیز نمایم. – با هماهنگی مسئولین و در چارچوب قوانین و ضوابط کلینیک، با مراجعین ارتباط و دیدار داشته باشم. – کمک های اهدایی بنا به تشخیص مسئولین کلینیک و بنا به ضرورت مددجویان، هزینه خواهد شد. – جهت حضور در دفتر کلینیک، از قبل با مسئولین هماهنگی خواهم کرد. کلیه شرایط فوق مورد تایید اینجانب می باشد.نوع ثبت نام* ثبت نام سریع ثبت نام کامل درصورتیکه فرصت کافی ندارید می توانید از حالت «ثبت نام سریع» استفاده نمایید و در صورت استفاده از حالت «ثبت نام کامل» همکاری ما دقیقتر و کامل تر خواهد بود. مشخصات داوطلبنام*نام خانوادگی*نام پدر*کد ملی*تاریخ تولد* YYYY slash MM slash DD مثال: 1358/01/07وضعیت تاهل*مجردمتاهلمطلقهفوت همسرآخرین مدرک تحصیلی*بی سوادابتداییسیکلدیپلمکاردانیکارشناسیکارشناسی ارشددکتری و بالاترآیا در نزدیکان خود کودک توانخواه دارید؟* بله خیر وضعیت اشتغالشغل*کارمندکارگرآزادبیکاربازنشستهخانه دارمحصلسایرمحل کار*نشانی محل کار*مشخصات تماساستان*آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزدشهر*نشانی دقیق منزل*کدپستی*کد پستی را به صورت ده رقمی و بدون فاصله وارد نمایید.تلفن ثابت (با کد شهرستان)*شماره تلفن را به صورت 11 رقمی و با کد شهرستان وارد نمایید. مثال: 03xxxxxxxxxتلفن همراه*مثال: 09xxxxxxxxxآدرس ایمیل در صورت نداشتن ایمیل شخصی، آدرس ایمیل فرد دیگری که در دسترس شماست را وارد نمایید.نحوه آشنایینحوه آشنایی با کلینیک* اینستاگرام وب سایت روزنامه تلگرام معرفی دوستان بازارچه های خیریه پوستر های تبلیغاتی پیامک های اطلاع رسانی آیا معرف دارید؟ بله خیر نام موسسه / نام و نام خانوادگی معرف*تلفن همراه معرفدر صورت ارتباط داشتن با چهرهها یا شخصیتهای مردمی که میتوانند در راستای بهتر اجرا شدن فعالیتهای کلینیک ما را یاری کنند؛ نام افراد را به همراه نوع ارتباط خود بیان کنید:اگر با سازمان، ارگان یا شرکت سرمایه دار، کارخانه، تولیدی، رسانه و دستگاههای اجرایی ارتباط دارید، لطفاً نام ببرید: زمینه های همکاریزمینه های مورد علاقه جهت فعالیت* توانبخشی (ویژه فارغ التحصیلان رشته های مرتبط) مددکاری مشاوره و روانشناسی تبلیغات بهداشت و درمان سایر در صورت دارا بودن استعداد یا مهارتی خاص، در زمینههای مختلف آنها را نام ببرید:ساعات و مدت همکاریچه روز هایی در هفته می توانید کارهای داوطلبانه انجام دهید؟* شنبه یکشنبه دوشنبه سه شنبه چهارشنبه پنجشنبه جمعه چند ساعت در هفته می توانید وقت صرف کار داوطلبانه نمایید؟*شرح کمکهای داوطلبانهآیا مایل به ارائه کمک نقدی و غیرنقدی به کلینیک می باشید؟* بله خیر نحوه پرداخت کمک ها* به صورت ماهانه به صورت مقطعی از طریق اطلاع رسانی ها کمک غیرنقدی سایر روشها میزان پرداخت ماهانه شما*جمع کمکهای شما در طول سال*میزان کمک شما*شرح کمکهای غیرنقدی*در صورتی که فضایی از قبیل دفتر و منزل که میتوانید جهت انجام فعالیتهای کلینیک در اختیار ما بگذارید؛ لطفاً ذکر کنید:آیا نیاز به یادآوری داری؟ تلفنی پیامکی ایمیل اطلاعات وارد شده را به دقت مورد بررسی قرارداده و در صورت نیاز به اصلاح، به مراحل قبل بازگشته و اصلاحات لازم را اعمال نمایید. در صورت صحیح بودن اطلاعات، صحت اطاعات را تایید و بر روی دکمه «ثبت نهایی درخواست» کلیک نمایید. مشخصات داوطلب نام {نام:92} نام خانوادگی {نام خانوادگی:93} نام پدر {نام پدر:132} کد ملی {کد ملی:44} تاریخ تولد {تاریخ تولد:47} وضعیت تاهل {وضعیت تاهل:54} تحصیلات {آخرین مدرک تحصیلی:55} وضعیت مسکن {وضعیت مسکن:78} شغل {شغل:75} - {شرح شغل:76} میزان درآمد {میزان درآمد ماهانه:77} بیمه درمانی {تحت پوشش کدام بیمه درمانی می باشید؟:124} {نام بیمه درمانی:126} سازمان حمایتی {تحت پوشش کدام سازمان ها هستید؟:125} {نام سازمان حمایتی:128} آدرس {شهر:102} {نشانی دقیق منزل:86} کدپستی {کدپستی:89} تلفن ثابت {تلفن ثابت:90} تلفن همراه {تلفن همراه:91} ایمیل {آدرس ایمیل:3} مشخصات افراد تحت تکفل {مشخصات افراد تحت تکفل:66:} مشخصات معرف نام معرف {نام موسسه / نام و نام خانوادگی معرف:108} تلفن ثابت {تلفن ثابت معرف:121} تلفن همراه {تلفن همراه معرف:122} مشخصات نوع کمک درخواستی نوع کمک {نوع درخواست:111} مورد مصرف {نوع مصرف:110} مبلغ مورد نیاز {مبلغ مورد نیاز:109} شرح کمک {شرح درخواست:112} کمکهای دریافتی قبل {قبلا از این موسسه کمک چه کمکهایی دریافت کرده اید؟ (کمک بلاعوض گرفته ام):116.1} {جمع کمکهای بلاعوض دریافتی:117} {قبلا از این موسسه کمک چه کمکهایی دریافت کرده اید؟ (وام گرفته ام):116.2} {جمع وام های دریافتی:118} {قبلا از این موسسه کمک چه کمکهایی دریافت کرده اید؟ (سایر کمک ها):116.3} {شرح سایر کمکهای دریافتی:119} نظرات و پیشنهادهاجهت آشنایی بیشتر با فعالیت های کلینیک، علاقه مند به عضویت در کانال و گروه های کلینیک در فضای مجازی هستید؟* بله خیر آیا شما صحت اطلاعات پر شده در این فرم را تایید می کنید؟* بله، تایید می کنم Δ 5/5 - (1 امتیاز)